¿Qué tipos de heridas hay y qué tratamientos existen para éstas? Una herida es una interrupción en la continuidad de cualquier tejido corporal debido a la violencia, donde se entiende que la violencia abarca cualquier acción externa, incluyendo, por ejemplo, una cirugía, un corte accidental, un golpe, etc.
Dentro de esta definición general son posibles muchas subdivisiones para clasificar los tipos de heridas que se pueden presentar, teniendo en cuenta y agrupando las diversas formas de violencia o de daño tisular (daño en los tejidos).
Heridas abiertas y heridas cerradas: diferencias, tratamientos
La distinción más importante es entre heridas abiertas y cerradas. Las heridas abiertas son aquéllas en las que se ha roto la superficie protectora del cuerpo (la piel o las membranas mucosas), permitiendo la entrada de material extraño en los tejidos.
En las heridas cerradas, por el contrario, los tejidos dañados no están expuestos al exterior, y el proceso de reparación puede tener lugar sin la interferencia que la contaminación trae siempre, en mayor o menor grado. Otras divisiones pueden hacerse sobre la base del modo de producción de la herida.
Heridas cerradas
El grado de lesión sufrido por un golpe directo depende de la fuerza del golpe y su dirección. Obviamente, el grado de daño aumenta con la fuerza creciente; Los efectos de la dirección son igualmente importantes, aunque no tan fácilmente apreciados.
Por ejemplo, un golpe de martillo en el lado de la cabeza puede afectar severamente el cuero cabelludo o, suministrado con igual fuerza pero dirigido de una manera ligeramente diferente, puede causar un daño extenso a la base del cráneo. Los factores anatómicos y fisiológicos también pueden afectar el grado de lesión. Así, una caída en la mano extendida puede tener efectos extremadamente diferentes sobre un niño, un joven y una persona mayor.
Un golpe relativamente leve puede dañar la piel y los tejidos blandos subyacentes, como lo demuestran hematomas o contusiones, que resultan de la infiltración de sangre en los tejidos de los pequeños vasos rotos y del hinchamiento causado por el paso del líquido a través de las paredes de los capilares dañados.
Como regla, la hemorragia cesa abruptamente, la sangre y el líquido se absorben en pocos días, y la parte se restablece a la normalidad. Cuando los vasos más grandes resultan heridos, se escapa mucha más sangre; Se recoge en los tejidos y forma una masa llamada hematoma.
Un golpe directo y fuerte puede dañar cualquiera de los tejidos subyacentes; Los vasos sanguíneos, los nervios, los músculos, los huesos, las articulaciones o los órganos internos pueden verse afectados.
Los daños en los tejidos más profundos pueden resultar del impacto directo del golpe sobre un tejido, como en la fractura de un cráneo por un martillo o, más comúnmente, de la transmisión de la fuerza de impacto a través del cuerpo a un punto relativamente débil.
Así, una caída en la mano extendida puede dañar la carne y los huesos de la mano misma, pero un resultado común es una rotura en algún otro sitio en el brazo a través del cual se transmite la fuerza: el hueso escafoides en la muñeca; El radio en el antebrazo justo por encima de la muñeca; En el codo; O en el hombro... el punto de ruptura está determinado por la dirección de la fuerza y la anatomía del individuo.
Otras formas comunes de lesión indirecta resultan de torcer, como ocurre cuando el pie de una persona es atrapado y él o ella se retuerce sobre él, sufriendo, si la fuerza es lo suficientemente grande, un esguince o rotura del tobillo o una pierna o cadera rota;
De la flexión; O de la desaceleración, una forma de lesión frecuentemente encontrada en accidentes automovilísticos y aeronáuticos, donde una parte del cuerpo está fija mientras que otra es relativamente móvil, dando lugar, en paradas abruptas, a un desplazamiento de las partes móviles, comúnmente llamado un latigazo cervical.
Heridas abiertas
Cuando se rompe la piel (o, en el caso de lesiones de la base del cráneo o de los senos, la membrana mucosa), una herida se expone a peligros adicionales, ya que los tejidos pueden ser invadidos por materiales extraños tales como bacterias, suciedad , y fragmentos de ropa, que pueden dar lugar a graves complicaciones locales o generales de la infección.
Además, si la rotura de la piel es grande, la exposición resultante de los tejidos heridos a los efectos de secado y enfriamiento del aire puede aumentar el daño causado por el propio agente herido.
Una aguja, un cuchillo afilado o una bala de rifle que pasa a través de los tejidos con facilidad, dividiéndolos de forma limpia o separándolos, producirá relativamente poco daño, excepto a esos tejidos directamente en su curso; Y, de hecho, a menos que una estructura importante se lastime, las heridas causadas son raramente serias.
Por otra parte, un fragmento de la bomba, irregular y dentado, producirá daños extensos a una distancia considerable en todas las direcciones, ya que rompe y desgarra los tejidos blandos. Asimismo, la lesión causada por el aplastamiento es frecuentemente grave.
La piel, siendo robusta y elástica y bien suministrada con sangre, tolera bien la lesión y se recupera rápidamente. Los tejidos grasos subcutáneos son más delicados y más fácilmente privados de su suministro de sangre. El músculo, asimismo, es sensible al efecto perjudicial de los misiles, siendo fácilmente desgarrado e incapaz de sobrevivir a la disminución del suministro de sangre durante un tiempo apreciable. El músculo, cuando está dañado, es particularmente propenso a la infección.
Una lesión en el hueso en una herida abierta es siempre seria, ya que cualquier fragmento roto separado de su suministro de sangre no sobrevivirá si ocurre infección, y permanecerá como un cuerpo extraño en la herida para causar complicaciones adicionales.
Incluso si el hueso está limpio roto y no hay fragmentos sueltos, la infección puede entrar en las superficies primas de la fractura con resultados desastrosos.
Es evidente que la gravedad de una herida se incrementa mucho si hay lesión en una articulación, un nervio, un vaso sanguíneo principal o un órgano interno.
La contaminación de una herida puede ocurrir en el momento de la herida o en cualquier momento posterior hasta que la cicatrización sea completa. Los efectos de varios contaminantes no bacterianos varían considerablemente (por ejemplo, las sustancias orgánicas tienden a ser más irritantes que otras); En general, el factor crítico para contaminantes no bacterianos es la extensión de la contaminación. En el caso de los contaminantes bacterianos, el tipo de contaminante es de mayor importancia.
Infección causada por bacterias
La infección causada por bacterias virulentas alimentadas por tejido muerto y material extraño orgánico en la herida puede tomar varias formas, de las cuales las tres más importantes son la gangrena gaseosa, la más temida, que surge casi exclusivamente en tejido muscular dañado y se extiende con alarmante rapidez para causar la muerte si no se controla por tratamiento quirúrgico o médico; Infecciones causadas por organismos tales como Streptococcus y Staphylococcus.
Y las bacterias coliformes, en las que la producción local de pus es una característica prominente que acompaña a una reacción general que puede ser grave; Y el tétanos, una infección traicionera, a menudo fatal, que se pone de manifiesto algunos días después de que la herida ha ocurrido, frecuentemente sin manifestaciones locales marcadas pero caracterizada por espasmos musculares generalizados.
La cicatrización final de una herida es el resultado de una serie de eventos biológicos complejos que tienen lugar durante un largo período. Visto de la manera más sencilla, en una herida no tratada pero no complicada, a partir de un corte limpio de cuchillo, el proceso es el siguiente: Cuando se cortan tejidos, los bordes de la herida se separan aparentemente separados por la elasticidad de la piel.
La sangre del vaso sanguíneo cortado llena la cavidad de la herida y desborda sus bordes. Los coágulos de sangre y finalmente la superficie del coágulo se seca y se vuelve duro, formando una costra.
Durante las primeras 24 horas la sarna se contrae, acercando los bordes de la herida. Si la sarna se desprende o se retira después de aproximadamente una semana, se verá que una capa de tejido de granulación rojizo ha cubierto los bordes cortados del tejido subcutáneo.
Gradualmente una membrana nacarada, grisácea y fina se extiende desde el borde de la piel; Eventualmente cubre toda la superficie. El área real de la herida, mientras tanto, se reduce constantemente por un proceso de contracción; Finalmente, no hay ninguna superficie en bruto para ser visto.
La fina cicatriz lineal que se forma es en primer lugar roja y se eleva por encima del nivel de la piel circundante, pero gradualmente se desvanece hasta que es considerablemente más pálida que la piel circundante. Durante muchas semanas después de la cicatriz, este proceso de contractura continúa como lo demuestra el acortamiento gradual de la herida.
Las heridas que cruzan las "líneas de la piel" normales tienden, después de varios meses, a ensancharse y deprimirse por debajo del nivel de la piel circundante. Las cicatrices no se broncean en la luz del sol, y no producen pelo ni sudor, todas son evidencias del fracaso de la piel para volver a la función completa.
Microscópicamente se puede observar en el coágulo todo el proceso de desarrollo de la fibrina que hace que el coágulo se contraiga, la llegada de los glóbulos blancos y los macrófagos que digieren los restos de la herida y el crecimiento de los capilares sanguíneos seguido del crecimiento hacia adentro del tejido fibroso que emigra de las células en el margen de la herida.
Las fibras que surgen de estas células se pueden identificar y ver aumentadas, llenando eventualmente la cavidad de la herida con una red de hilos entrelazados del colágeno de la proteína que, influenciado por las líneas de la tensión, finalmente se gama en bandas firmes.
Mientras tanto, la superficie de la herida está siendo cubierta por un proceso de agrandamiento y aplanamiento y por multiplicación de las células de piel preexistentes en el borde de la herida.
Estas células de recubrimiento o células epiteliales comienzan muy temprano a esparcirse hacia la herida, abriéndose camino por debajo de la costra, tal vez por la producción de una enzima que disuelve las capas más profundas de la corteza. Eventualmente, las hojas epiteliales proliferantes de los dos lados de la herida coalescen para curar la herida superficialmente.
Tratamiento de heridas
Las heridas, ya sean causadas por lesiones accidentales o un bisturí quirúrgico, se curan de tres maneras: 1) intención primaria (los bordes de la herida se juntan, como en una herida quirúrgica limpia), 2) intención secundaria (la herida se deja abierta y cura por epitelización), o (3) tercera intención, o retraso en el cierre (la herida se identifica como potencialmente infectada, se deja abierta hasta que la contaminación se minimiza y se cierra).
Elegir qué método es el mejor depende de si existe contaminación bacteriana excesiva, si todo el material necrótico y cuerpos extraños pueden ser identificados y eliminados, y si el sangrado puede ser adecuadamente controlado. La cicatrización normal puede ocurrir solamente si los bordes de la herida están limpios y pueden ser estrechamente opuestos sin estrés indebido en el tejido.
Un suministro de sangre adecuado a la herida es esencial. Si el tejido está apretado y los bordes no pueden cerrarse sin tensión, el suministro de sangre se verá comprometido. Cortar debajo de la piel para liberarla del tejido subcutáneo subyacente puede permitir que los bordes se junten sin tensión. Si todavía no es posible la aproximación directa, se usan injertos de piel o solapas para el cierre.
El cierre de la herida comienza con una limpieza completa de la herida y la instalación de un anestésico local, por lo general la lidocaína, que tiene efecto rápido y dura de una a dos horas. Si la herida está contaminada, se realiza una limpieza adicional después de incubar el anestésico local, especialmente si hay material extraño.
Si la lesión resultó de una caída en la grava o el asfalto como en algunos accidentes de la motocicleta, entonces el frotar de forma agresiva es necesario para quitar los muchos pequeños pedazos incrustados debajo de la piel. El riego a alta presión con solución salina eliminará la mayor parte del material extraño y reducirá el riesgo de infección subsiguiente.
Las heridas contaminadas deben considerarse propensas a la infección por Clostridium tetani, que causa el tétanos, y se administra una inmunización adecuada para prevenir la afección.
Las suturas son los medios más utilizados para el cierre de heridas, aunque las grapas y la cinta adhesiva pueden ser más apropiadas en ciertas circunstancias. Las suturas de seda se utilizaron originalmente para cerrar las heridas de la piel, pero el nylon es más fuerte y causa menos reacción tisular.
Idealmente, las suturas son del diámetro más pequeño posible que mantendrán la aproximación de los bordes de la herida. Se usan suturas absorbibles hechas de catgut (hecho no de gato pero de intestinos de oveja) o un material sintético tal como ácido poliglicólico para aproximar las capas más profundas de tejido debajo de la piel de manera que la reacción tisular se reducirá.
El objetivo es eliminar cualquier espacio vacío que podría retrasar la cicatrización o permitir que el líquido se acumule. Los drenajes conectados a la succión cerrada se utilizan para prevenir la acumulación de líquido cuando es probable que se acumule, pero los drenajes sirven como una fuente de contaminación y se utilizan con poca frecuencia.
Las grapas permiten un cierre más rápido de la piel pero son menos precisas que las suturas. Cuando los bordes se pueden juntar fácilmente y sin tensión, la cinta es muy útil. Aunque es cómodo, fácil de aplicar y evita las marcas dejadas por las suturas, la cinta puede soltarse o ser retirada por el paciente y es menos exitosa si ocurre mucho edema de la herida.
Las suturas típicamente se retiran después de 3 a 14 días, dependiendo del área involucrada, el resultado cosmético deseado, el suministro de sangre al área y la cantidad de reacción que se produce alrededor de las suturas. Las suturas en la cara por lo general se eliminan en tres a cinco días para evitar las marcas de sutura.
La cinta se utiliza a menudo para proporcionar apoyo durante el resto del tiempo que la herida necesita para sanar. Las suturas en el tronco o pierna se eliminarán después de 7 a 10 días o más si hay mucha tensión en la herida. La tensión y la cicatrización se minimizan en los procedimientos quirúrgicos haciendo una incisión paralela a las líneas normales de la piel, como en la incisión horizontal del cuello para la tiroidectomía.
Los apósitos protegen la herida de la contaminación externa y facilitan la absorción del drenaje. Debido a que una herida quirúrgica es más susceptible a la contaminación de la superficie durante las primeras 24 horas, se aplica un vendaje oclusivo, que consiste en una gasa retenida por cinta.
Materiales tales como membranas semipermeables transparentes permiten observar la herida sin retirar el vendaje y exponer la herida a contaminación. Los apósitos sostienen la herida y, añadiendo compresión, ayudan a la cicatrización, como hacen los injertos de piel.
La curación de una herida da lugar a la formación de cicatrices; Una cicatriz fuerte pero mínimamente aparente es deseable. En algunos individuos un queloide, o crecimiento excesivo de la cicatriz, ocurre no importa cómo cuidadosamente la herida fue cerrada. Las cuatro fases de la curación de heridas son inflamatorias, migratorias, proliferativas y tardías.
La primera, o fase inflamatoria, ocurre en las primeras 24 horas cuando las plaquetas forman un tapón adherido al colágeno expuesto por daño a los vasos sanguíneos. La fibrina se une a las plaquetas para formar un coágulo, y los glóbulos blancos invaden el área para eliminar la contaminación por material extraño.
Los vasos sanguíneos locales se dilatan para aumentar el suministro de sangre al área, lo que acelera la curación. En la segunda fase, o fase migratoria, los fibroblastos y los macrófagos se infiltran en la herida para iniciar la reconstrucción. Los capilares crecen desde la periferia y las células epiteliales avanzan a través del coágulo para formar una costra.
En la fase proliferativa, los fibroblastos producen colágeno que aumenta la resistencia de la herida, nuevas células epiteliales cubren el área de la herida y los capilares se unen para formar nuevos vasos sanguíneos. En la fase tardía, la producción de colágeno nuevo y más fuerte remodela la cicatriz, los vasos sanguíneos se agrandan y el epitelio en la superficie se cura.
Muchos factores, incluyendo diabetes mellitus o medicamentos, pueden afectar la cicatrización de heridas. En un paciente cuya diabetes está bien controlada, la cicatrización de la herida es esencialmente normal, pero si el nivel de glucosa en la sangre está elevado, puede perjudicar la cicatrización y predisponer la herida a la infección.
La insuficiencia renal o la insuficiencia hepática y la malnutrición también retrasarán la cicatrización de las heridas, al igual que la mala circulación causada por la arteriosclerosis. Tener esteroides o anticancerígenos u otros fármacos en el sistema pueden afectar negativamente al proceso de cicatrización normal.